כאבי שלד עלולים לנבוע מכאב גרמי בעצם (בעקבות חבלה, המהווה סיבה שכיחה בילדות, בעקבות דלקת, או לעיתים נדירות בעקבות גידול סרטני) או מכאבים במפרק – ארתרלגיה בשפה הרפואית.
דלקת במפרק – ארתריטיס – יכולה לנבוע ממספר סיבות.
דלקת במפרק מתבטאת כאשר יש נפיחות של המפרק בעקבות ייצור נוזל תוך מפרקי, נוזל סינוביאלי המיוצר על ידי הרקמה המקיפה את המפרק- הקרום הסינוביאלי, או נפיחות וגדילה של הקרום עצמו. בהיעדר נפיחות כאשר מופיעים 2 מתוך 4 הסימנים: חום מקומי, רגישות במישוש קו המפרק, הגבלה בטווח התנועה או כאב בסף הטווח מאבחן הרופא הבודק דלקת במפרק.
דלקת חריפה תתכן תוך כדי מחלה זיהומית או שכיח יותר- בעקבות זיהום.
דלקת מפרקים לאחר דלקת לע מסטרפטוקוק יחסית שכיחה.
תתכן קדחת שיגרון בצורה המלאה, או דלקת מפרקים לאחר סטרפטוקוק (לינק-קישור)
תתכן דלקת לאחר זיהום נגיפי (דלקת זיהומית של מפרק הירך) (לינק-קישור) וכן סיבות אחרות שנבדקות באבחנה המבדלת המבוצעת על ידי הרופא הראשוני או על ידי ריאומטולוג הילדים.
דלקת חריפה תמשך שבועות בודדים.
כאשר הדלקת נמשכת מעבר ל 6 שבועות אנו מגדירים אותה כדלקת מפרקים כרונית אידיופאטית של גיל הילדות.
הגדרה: דלקת מפרקים כרונית בילדים מכונה דלקת מפרקים אידיופאטית -)דמ"א) (אידיופאטי- מסיבה לא ידועה.) דלקת זו מתרחשת במפרק אחד או יותר, ונמשכת מעל לשישה שבועות, בילדים הקטנים מגיל 16 שנים. משך הזמן חשוב כדי לקבוע כי מדובר ב- דמ"א ולא בדלקת תגובתית זמנית, שהיא שכיחה יותר ותתכן לאחר זיהום חיידקי או נגיפי.
המחלה פוגעת ב-1 מכל 1000 ילדים בישראל בצורות ובדרגות חומרה שונות, ומכיוון שמדובר בגילאים בהם הגוף צומח ומתפתח, יש חשיבות גדולה הן למניעת הרס המפרקים והעצמות הגדלות, והן כדי לשמור על תפקוד חברתי והתפתחותי תקין בשנות הילדות.
המחלה מוגדרת כמחלה אוטואימונית:מחלת חיסון עצמי בה המערכת החיסונית תוקפת את התאים הבריאים בגוף עצמו, מאחר והמערכת מזהה אותם בטעות כתאים שאינם שייכים לגוף. התוצאה הינה דלקת במעטפת וברקמות החיבור של המפרקים.
סווג: ישנן 7 צורות של דלקות מפרקים בילדות. כל סוג עומד בפני עצמו, ושונה מבחינה קלינית, ומבחינה אפשרויות ההחלמה והתפקוד בעתיד.
1. הסוג הסיסטמי – מחלת Still
במחלה זו מופיע חום גבוה וזיזי כפעם-פעמיים ביום, היורד לתחום הנורמה בין הזיזים ונמשך לפחות שבועיים.. החום מלווה לרב בתפרחת, בהגדלת הטחול, הכבד, וקשריות הלימפה, והמצאות מדדי דלקת גבוהים בבדיקות הדם; שקיעת דם מוחשת מאד, CRP מוגבר, אנמיה, מספר גבוה של תאים לבנים וטסיות דם.
היום עם הבנת מנגנון המחלה הפרוגנוזה מצוינת ,וניתן להשרות הפוגה ברוב המכריע של הילדים , לעיתים תוך שימוש בתרופות ביולוגיות חדשות ייחודיות למחלה.
2. הסוג מרובה המפרקים – גורם שגרוני שלילי.
במחלה זו מתפתחת דלקת ביותר מ- 5 מפרקים במחצית השנה הראשונה למחלה. כאן הגורם השיגרוני – RF – הוא שלילי בבדיקות הדם. סוג זה אופייני לבנות צעירות בגילאי בית-ספר. במחלה קיימת מעורבות של מפרקים קטנים וגדולים, בדרך כלל בצורה סימטרית. הפרוגנוזה טובה יחסית. סוג זה מהווה כ- 20%-30% מהחולים.
3. הסוג מרובה המפרקים – גורם שגרוני חיובי.
גם כאן מתפתחת דלקת ביותר מ- 5 מפרקים במחצית השנה הראשונה למחלה, גורם שגרוני RF נמצא חיובי כמו במחלת דלקת המפרקים של המבוגרים. מרבית מפרקי הגוף הקטנים והגדולים מעורבים. סוג זה מהווה רק 5% מכל הסוגים, ומקביל למחלה השגרונית של המבוגרים. סוג זה הוא בעל מהלך כרוני יותר ודורש בד"כ טיפול משולב וממושך.
4. הסוג עם מיעוט המפרקים
זהו הסוג השכיח – כ- 40% ,והוא פוגע בעיקר בבנות צעירות. בצורה זו מתפתחת דלקת ב- 1-4 מפרקים במחצית השנה הראשונה למחלה. בסוג זה תתכן מעורבות החלק הפנימי של העיניים- דלקת ענבייה (אוביאיטיס) שהיא הסיבוך העיקרי, ומחייבת הקפדה על מעקב בדיקות עיניים תקופתיות. הפרוגנוזה טובה יחסית.
5.מיעוט ההופך למרובה מפרקים
לאחר חצי השנה הראשונה למחלה (מהסוג הקודם), מתפתחת דלקת במפרקים רבים נוספים. הפרוגנוזה טובה יחסית.
6. דלקת מפרקים ואנתזיטיס.
סוג זה כולל מעורבות מפרקים גדולים בעיקר ברגליים, עם מעורבות אפשרית של עמוד השדרה, בליווי מעורבות דלקתית של הגידים ואזורי חיבור מסוימים של גיד לעצם. המחלה באה לידי ביטוי בעיקר בבנים מתבגרים, שלרובם הבדיקה הגנטית HLA B27 חיובית. חלקם יפתחו Ankylosing spondylitis בעתיד- קשחת הגב.
7.דלקת מפרקים ופסוריאזיס.
בסוג זה יש צורות שונות, שבחלקן יש מעורבות של מפרקים גדולים, כולל עמוד השדרה, ובחלקן יש תמונה דומה למחלה מרובת המפרקים (ראה לעיל סוג 3). מחלת העור יכולה להקדים את מחלת השלד.
ביטויי המחלה יהיו בהתאם למפרק הדלקתי: מעורבות מפרקי הידיים תתבטא ההגבלה בפעילות כגון כתיבה, ציור, לבוש וכד'. מעורבות מפרקי הרגליים כגון, מעורבות ברכיים, קרסוליים, או מפארי ירכיים, תתבטא בצליעה.
תופעה של "נוקשות בוקר" תתכן המתבטאת בכאב ואיטיות בפעילות השרירים עם הקימה, התופעה נמשכת בין מספר דקות למספר שעות, בתלות בחומרת המחלה.
כדי להחליט על התגובה לטיפול נקבעו 6 מדדים אחידים בין לאומיים, המגדירים שיפור במידת פעילות המחלה העוזרים לראומטולוג המטפל, לחולה ולהוריו לעקוב אחר פעילות המחלה והתגובה לטיפול.
ב 2 מדדים מתוך 6 מדדי התגובה שותפים החולים וההורים בקביעת התגובה לטיפול. בכך בא לידי ביטוי חשיבות שיתוף החולה ומשפחתו בטיפול.
המדדים למעקב הטיפול והתגובה הם:
1) הערכת החולה את מחלתו. בסולם בין 0-10.
2) הערכת הרופא את המחלה.
3) שאלון תפקוד למילוי ע"י ההורים או הילד.
4) מספר המפרקים עם דלקת פעילה.
5) מספר המפרקים עם ירידה בטווח התנועה.
6) נוסחת שקיעת הדם או CRP.
מטרת הטיפול בדמ"א היא לאפשר לילד אורח חיים תקין, הפחתת הכאב ומניעת פגיעה בלתי הפיכה ועיוות במפרקים הגדלים. משך הטיפול וסוגו תלוי בחומרת המחלה וברצף ההתפרצויות הסוערות שלה. הטיפול הינו רב צוותי ומתבסס לצד התרופות גם על טיפול פיזיותרפי וריפוי בעיסוק , ולעיתים טיפול פסיכולוגי תומך.
הגישה הטיפולית התרופתית כיום הינה גישה אגרסיבית יותר, במתן טיפול מתקדם הניתן מוקדם בתחילת המחלה, ומשיגה תוצאות טובות יותר מבחינת השליטה על התהליך הדלקתי והשיפור הפרוגנוסטי.
התרופות לטיפול בדלקת מפרקים בילדות –
1. נוגדי דלקת לא סטרואידליים, ביניהם תרופות חדשות סגוליות יותר נגד דלקת עם מיעוט תופעות לוואי מצד מערכת העיכול.
2. סטרואידים במתן מערכתי, פומי , בהזרקה לשריר, או במתן תוך וורידי למצבים הקשים יותר.
3. סטרואידים בהזרקה מקומית למפרק הדלקתי. זו תרופת הבחירה במקרים בהם יש מעורבות של מפרקים בודדים, וכן כחלק מטיפול משולב בצורות מרובות המפרקים. (קישור- לינק)
4. מתוטרקסט- ניתן כיום לכל החולים בצורות מרובות המפרקים כבר בתחילת מחלתם או לחולים הנזקקים להזרקת סטרואידים למפרק לעיתים קרובות.
5. ציקלוספורין, אימורן, ציקלופוספאמיד- למקרים העמידים הקשים התלויים בסטרואידים כחלק מטיפול משולב. השימוש בהם כיום פחת משמעותית בעקבות הטיפולים הביולוגיים.
6. התרופות הביולוגיות –
בשנים האחרונות עם הבנה טובה יותר של התהליך הדלקתי פותחו תרופות חדשות ביולוגיות לטיפול במחלה. תרופות אילו שינו במידה רבה את פני המחלה והפרוגנוזה של הצורות הקשות של דלקת המפרקים בילדות.
נמצאו ציטוקינים שונים (חומרים מעוררי דלקת ) להם תפקיד חשוב בתהליך היוצרות דלקת המפרקים.
הציטוקינים הפעילים המוכרים יותר להם פותחו תרופות הם TNF, אינטרלאוקין 1 ואינטרלאוקין 6.
לחומר TNF Tumor Necrosis Factor שהוא ציטוקין מעודד דלקת תפקיד חשוב במנגנון הדלקתי המוביל לכאב ונפיחות במפרקים. התכשירים הנוגדים TNF יכולים לעכב את התקדמות הנזק למפרקים.
התרופות הביולוגיות ניתנות באמצעות זריקות תת עוריות, או עירוי באשפוז יום. הן ניתנות בעיקר לדלקות מרובות המפרקים.
בין התרופות נוגדות TNF המומלצות לשימוש בארתריטיס נמצאות אנברל, הומירה רמיקייד, סימפוני.
אנברל ניתן בזריקה תת עורית 1-2 פעמים בשבוע, הומירה ניתנת בזריקה תת עורית פעם בשבועיים, ורמיקייד ניתן בעירוי תוך ורידי מידי 6-8 שבועות.
אורנסיה היא תרופה ביולוגית במנגנון שונה הנרשמת לשימוש בדלקת רב מפרקית במתן תוך ורידי.
בדלקת המערכתית מטפלים באקטמרה תרופה נוגדת אינטרלאוקין 6 הניתנת בעירוי מידי 2-4 שבועות, או באילריס הניתנת בהזרקה תת עורית פעם בחודש , או כנרת הניתנת בהזרקה תת עורית פעם ביום. כולן יעילות, ויש החולים המגיבים לסוג נוגד אינטרלאוקין 1 וכאלה המגיבים לסוג נוגד אינטרלאוקין 6.
הזרקת סטרואידים למפרק
זהו אחד הטיפולים השכיחים והיעילים לדלקת מפרקים בילדות. בדלקת עם מיעוט המפרקים זהו טיפול הבחירה.
הפעולה כרוכה באי נוחות וכאב מסוים, ועם מודעות הצוות המטפל נעשה מאמץ למנוע אי נוחות זו.
לכן לאחר הכנה מתאימה, הסבר לילד ולהוריו על התהליך מחליטים אם לבצע את הפעולה תוך הרדמה כללית (בעיקר לילדים הצעירים) או תוך כדי סדציה לילדים הבוגרים יותר.
סדציה ניתנת על ידי תרופות בהזרקה לוריד או לאף, או בשימוש בגז צחוק.
גישת הטיפול בבית חולים מאיר מתבצעת בד"כ על ידי שימוש בגז צחוק בשילוב ליצנית רפואית. באופן זה המטופל ער ומשתף פעולה תוך כדי התהליך.
לאחר חיטוי העור מעל המפרק מוחדרת מחט לחלל המפרק, לעיתים נשאב הנוזל התוך מפרקי ,ומוזרקת תרופת הסטרואיד לחלל המפרק, ולאחריו הזרקת חומר מאלחש.
ההזרקות מתבצעות באופן אמבולטורי ללא צורך באשפוז. תוך יממה ניתן לחזור לפעילות מלאה, כאשר התגובה להזרקה בד"כ מהירה בסדר גודל של ימים.